介 護 給 付 費
支給変更申請書兼利用者負担額減額
免除 等変更申請書 訓 練 等 給 付 費
地域相談支援給付費
年 月 日 いわき市長 様
申 請 者
フリガナ 生年月日 年 月 日
氏 名 個人番号
居 住 地 〒 電話番号
フリガナ 生年月日 年 月 日
支給申請に係る 児童氏名
個人番号 続 柄 身体障害者
手 帳 番 号
療育手帳 番 号
精神障害者保健 福祉手帳番号 難 病 名
被保険者証の記号及び番号 保険者名及び番号
※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び番号」欄は、療養介護を申請する場合に記入すること。 サ
ー ビ ス 利 用 の 状 況
障 害 福 祉 関係サービス
障害支援
区分の認定 有・無 区分 １ ２ ３ ４ ５ ６
有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等
介 護 保 険 サ ー ビ ス
要介護認定 有・無 要介護度 要支援（ ）・要介護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中のサービスの種類と内容等
変更の理由
変 更 を 申 請 す る サ ー ビ ス
区
分 介護給付費 サービスの種類 訓練等給付費 申請に係る具体的内容 訪
問 系 ・ そ の 他
□居 宅 介 護 □重 度 訪 問 介 護 □同 行 援 護 □行 動 援 護 □短 期 入 所 □重度障害者等包括支援
日 中 活 動 系
□療 養 介 護 □自立訓練（機能訓練） □生 活 介 護 □自立訓練（生活訓練） □宿 泊 型 自 立 訓 練 □就 労 移 行 支 援 □就労継続支援（Ａ型） □就労継続支援（Ｂ型）
系 ＠ 居
住 □施 設 入 所 支 援 □共同生活援助（グループホーム） 談
支 援 地 域 相
□地 域 移 行 支 援 □地 域 定 着 支 援
サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認 定調査・概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果・意見及び 医師意見書の全部又は一部の写しを、いわき市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業 者、指定障害者支援施設若しくは指定一般相談支援事業者の関係人又は医師意見書を記載した医師に 提 供することに同意します。
